恶性高血压肾损害诊疗经过检测

【疾病信息】

男，51岁。主因“头晕、腰酸、乏力3个月”，于2003年10月11日入院。

患者3月前无明显诱因自觉头晕、腰酸、乏力，伴夜尿次数增多，10天前至当地某医院就诊，查血压230/130mmHg。尿蛋白++++，红细胞10~12个/高倍视野，白细胞0~1个/高倍视野。24小时尿蛋白定量9.1g。血清总蛋白47g/L，白蛋白25g/L，血肌酐655µmmol/L，尿素氮15.42 mmol/L。诊为“慢性肾小球肾炎(肾病综合征)?慢性肾功能不全衰竭期，肾性高血压”。经降压等治疗后，症状有所缓解。为明确诊断及进一步治疗，转诊于我院。

【治疗方法】

入院时症见：头晕、腰酸，乏力，消瘦，稍感恶心，口苦，纳差，夜尿频多(每晚3~4次)，大便正常。

查体：T36.8℃，BP160/95mmHg。神清，眼睑不肿，咽部淡红，双侧扁桃体不肿大，心界向左下轻度扩大，双肺呼吸音清晰，腹软，肝脾未扪及，双肾区叩击痛(±)，双下肢不肿，神经生理反射存在，未引出病理反射。舌质淡暗，苔稍黄腻，脉沉细滑。

实验室检查：血RBC 2.93×1012/L，WBC5.3×109，HGB85g/L，N0.67，L 0.26。尿蛋白++，红细胞5~7个/高倍视野，尿位相显微镜检查：异形红细胞占85%，24小时尿蛋白定量1.22g。血肌酐264µmmol/L，肌酐清除率29.3ml/min，尿素氮12.5mmol/L。血清总蛋白49g/L，白蛋白29g/L，总胆固醇4.0mmol/L，甘油三脂1.55mmol/L，钙2.0mmol/L，磷1.47mmol/L，碳酸氢盐29mmol/L。HBsAg(-)，谷草转氨酶13U/L、谷丙转氨酶15U/L。血、尿蛋白固定电泳，血清免疫球蛋白，血清补体等均正常。ANA(-)、抗dsDNA(-)、抗ENA(-)、抗Sm抗体(-)、抗RNP抗体(-)，抗GBM抗体(-)，P-ANCA(-)、C-ANCA(-)。双肾B超：右肾9.1×4.0×3.9cm，皮质厚度1.1cm，左肾9.8×4.5×4.3cm，皮质厚度1.2cm;双肾动脉彩色多谱勒超声检查未见异常。心电图示：左室高血压、ST-T波改变。眼底检查：动脉硬化型眼底Ⅲ级。

入院诊断：慢性肾小球肾炎? 慢性肾功能不全失代偿期，肾性贫血，肾性高血压。

诊疗经过：⑴健脾益肾、补益气血中药每日1剂(处方：生芪15g、当归12g、党参12g、川芎12g、白术12g、茯苓12g、半夏9g、天麻12g、甘草3g)。⑵控制血压：硝苯地平缓释片20mg，每日2次，酒石酸美托洛尔12.5mg，每日2次。⑶对症治疗：健骨钙0.75，每日3次;速力菲0.1，每日3次;宁红欣4000单位，皮下注射，1周2次;小苏打1.5，每日3次。⑷上述治疗2周后，血压稳定在140~145/90~95mmHg，于2003年10月28日在B超引导下行肾活检术。光镜：肾穿刺组织可见9个肾小球，肾小球毛细血管纤维样坏死，GBM缺血性邹缩，肾小管灶状萎缩，上皮细胞颗粒及空泡变性，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润及纤维化，小动脉壁纤维性增厚，部分入球小动脉壁玻璃样变。免疫荧光及电镜：无特殊表现。符合肾小动脉硬化性肾损害。

结合临床与病理结果，调整治疗方案如下：⑴益气活血、清热利湿中药日1剂。基本处方：生黄芪15克、党参12、当归12克、赤、白芍各12克、地龙30克、川芎12克、法夏9、茯苓12克、陈皮12克、竹茹9克、黄连6克、车前草15克、焦大黄9g。以后根据中医辨证结果调整中药处方。⑵中药静脉点滴。血栓通注射液10ml，入5%葡萄糖溶液250ml中，静脉点滴，每日1次，2周为1疗程。⑶中药灌肠。处方：生大黄30g、公英15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g，煎水150ml，每晚灌肠1次。⑷降压治疗。硝苯地平缓释片20mg，每日3次，酒石酸美托洛尔12.5mg，每日2次。⑸其他对症治疗，维持入院时治疗不变。

【治疗效果】4周后头晕、恶心等症状明显好转。测血压130/84mmHg。复查血肌酐177μmmol/L，肌酐清除率33.5ml/min，尿素氮10.7 mmol/L，血清总蛋白53g/L，白蛋白32g/L，24小时尿蛋白定量0.52g。2003年12月3日出院，定期门诊随诊。2004年2月3日门诊查血压132/82mmHg，血肌酐179μmmol/L，肌酐清除率34.1ml/min，尿素氮11.1mmol/L，血清总蛋白54g/L，白蛋白33g/L，24小时尿蛋白定量0.49 g，病情稳定。