朱恒鹏：医疗资源明显不足 医疗资源配置严重失衡

自由职业与医生价值

　　发言嘉宾：中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任、公共政策研究中心主任 朱恒鹏

　　首先，我从深入的角度讲一下医生价值，医生的收入如何真正体现，作为世俗化的社会，大部分的价值还要体现在收入上。

　　我们知道一个国家医疗体系好坏体现在这三个方面，中国的医疗体制有什么问题？我想直接表现这两个。第一，医疗资源明显不足，特别是好大夫明显不足，如果达到中等国家的水平，看医生的质量我们的和别人的差距很大，我们的职业医生资格，咱们是中专学历也可以考，实际上要求很低。我们提美国的医生收入多高的时候，要看工作量，如果是按照医生的要求，恐怕我们还不能比。但是不管怎么说，即便是这样，我们现在中专也可以拿医生证书，这样的医生也不多。

　　第二，医疗资源配置严重失衡，我讲的失衡不是所有的国家都存在，北京、上海这样的经济发达地区，好大夫也集中在三甲医院。咱们中国是特有的“看病难”。我同意很多大夫讲的，我做过很多调查，也做过调研，看起来其他的国家比我们还难，美国预约一个大夫最长要三个月，最少一个周，咱们看病难不一样是咱们是到三甲医院，在社区可以随时去随时看，我们的社区大夫太差了，这个数据大家看一下，大致讲了在我们社区完成20%门诊量，二三级医院都是50%左右。北京的公开统计数据，上海的数据是来自于孙晓明市长2012年的一篇论文，英国90%门诊是由全科医生完成的，其中有90以上没有进行转诊，98%是处方由全科医生开出，北京和上海就是社区中心完成的20%门诊量中，有一部分不是门诊，相当一部分去的目的是转诊，你到社区开了转诊是三甲医院，这是咱们的看病难。我们不能在家门口看，必须要去医院。这个看病难带来了看病贵，北京的数据2013年底三甲医院超过了500，诊所门诊很高，中档不到400，关键是这样的诊所400房租跟上面一样，开诊所最大的成本是房租。所以我认为中央放开小产权房是很英明的，咱们现在改革最大的不是老百姓，其实是政府，一个小产权房要放开的消息出来，国土资源部就开始查小产权房，所以改革最大的是在这里。另外是医患冲突，其中有很多原因，有媒体不负责任的报道，我和很多医生吵架，挨骂，央视高端的媒体经常报道的是错误的，但是你们要注意的，媒体的素质和医疗行业的素质是一样的，这个国家没有哪一个行业整体的素质比其他行业高。

　　媒体只有一个推波助澜的作用，不会因为媒体改善医患关系，或者是恶化关系。媒体告诉我们医生不好，过度用药，但是不会导致去医院跟医生动手，凡是动手的，是切身体会到了，几个人闲的没有事干，就去上医院看病，然后看不好打了医生。他去医院，医生说他没有病然后就不理会他了，这也得体谅医生，今天160个病人，哪能只管你这种闲人。体验出来了有两个指标稍微有一点问题，结果医生说没有问题，我说你给我解释一下为什么高了，然后不理我了。关于改革现在提出的是破除以药补医，北京的医院号称亚洲最大的门诊，一天两万门诊，门诊药房是必须的，关键是两万人聚在一起为什么要出来买药？医和药的关系很难当。

　　英国的全科医生是个体户，在欧盟职业分队当中，这是个体户自己干自己的，从政府拿订单。这涉及到主题是自由执业，查到了市场竞争国家，门诊没有公立主导，这就涉及到前面四年很大的错误，咱们又重新收回，收到今天私人门诊没有建立起来，过去搞过国际改革的人一想就通，为什么国际改革最初是抓大放小，这个东西是应该个体，为什么毛泽东那么厉害，理发店没有搞成国营的，没有办法，小业务就得单干，咱们很奇怪把大量的门诊公立化，投入非常大，但是结果连上海和北京都只完成了20%。

　　我要强调很关键的问题，只要是国营主导，咱们应该是官办医院，公立主导有几个毛病，公立主导必须是行政等级制，医生的职业应该让市场定价，干等好可以多给你钱，不好少给钱，这是市场定价机制，领导不让老百姓给你掏钱，或者是不让老百姓给你定价，他给你划等级，老师有职称，教授有职称，演员也有职称，给你配车要什么档次，这是他给你定的，市场定价不是这样的，老百姓是凭感觉，有很多人说老百姓感觉不对，这个话题太小看老百姓了，老百姓自己不会感觉，还不会问别人。老百姓不会问别人，我就因为宋大夫帅就觉得他好你管不着，医生本来就是这样，安慰剂能治病。咱们的政府应该改变大量的资源投到三甲医院，我说这个不可能，只要是官员决定资源分配，肯定是往高等走。

　　第二，在这个体制下大家看，咱们国家是基层，就是最低下的，第一个政策决定了低层就是烂医生，第二基层大夫好药不会用，就给你最简单的，问题大家想患者不是傻子，你把烂大夫放在社区，让我首诊去社区，我为什么要上当？其实每一个患者自己，以及他的朋友中有大量在基层看病被耽误的血泪史。所以我们改革是如何让好大夫去社区，全世界其他国家和地区，我们不讲英国，英国是比较独立的体系，除了英国其他的全科医生培养都不好，但是即使是这样，他们的社区大夫，你毕业先到医院去练手，到了40岁首先名声有了，离开医院去社区看病。咱们是反过来了，社区低的先去社区，拿患者练好手了再去三甲医院。其他国家的好大夫去社区开诊所，你想在这个体制下怎么可能患者会留在社区？

　　外面有私立医院做标杆，就好与坏是比出来的。香港公立医院医生工资怎么定？绩效考核体系，私立医院一个月15万港币，公立医院乘以70%，私立医院不但要求你不犯错还要干得好，公立医院只要不犯错就行。这个根据私立医院打7折，比说绩效考核简单很多。关键绩效考核怎么考？他动不动说医生的收入不能和医院收入挂钩，我听了就想，如果不挂钩跟什么挂钩？他们讲了和技术水平，和质量高低，和患者满意度，和成本控制，问题是如果技术水平高，医院收入水平高，质量好收入高，患者满意度高收入高，成本好净利润高是不是收入高，大家想想是不是这样？无非是通过中间环节挂钩，它的核心是如果政府跟医院技术，质量，患者满意度定价定准了，医院收入或者是利润反映了医院的技术，患者满意度，这时候收入挂钩，就等于和技术、质量、患者满意度挂钩。问题是我们医院的定价定不准，价格不准，绩效考核能考核准，这就很荒唐了。

　　医连体是专科医生的，就是三甲医院体制，专科医生有毛病，他们相信最好的技术最好的质量来解决，哪怕是感冒问题。有很多专科医生觉得屈辱，专科医生越多质量越差，专科医生越多费用越高，全科医生越多的质量越好，全科医生越多费用越好。全科医生的体制要比专科好，这是来自文献的资料。

　　我们应该怎么做？医生价值如何体现？首先我强调一点，不管是上海、北京、全国，我们要认识今年是市场经济体制，市场经济和计划经济体制不一样，原来医生是螺丝钉，现在谁都不可能随便让医生去大山沟，我可以不当医生，可以不在公立医院当医生，去私立医院，去外资药企，去内资药企，所以在医生有选择权的情况下，老百姓有选择权的情况下过去的体制是不可能的。现在关键是咱们的体制下，有很多退休的干部，公务员去三甲医院首诊你还得报，我相信这是真的，上海人做得出来，北方人更做得出来。

　　咱们现在医疗体制最根本的特征，是官医体制，我们的医院不是公立医院，是官办医院，英国、香港是公立医院。香港的医生是在理事会任命或者是罢免。在理事会上又是类似民营体制，这是医院，医生咱们国家很典型，咱们医生正式称呼在政府部门的称呼是国有事业单位职工，党是国家干部，这是体制很重要的体现。

　　为什么我们有很多问题存在？现在咱们医疗服务定价有问题，挂号费太低了，手术费太底了，大家想过一个问题吗？1997年党中央国务院管医疗卫生体制改革决定中明确提出，要解决医疗服务定价问题，我们力争一到三年解决，今年多少年了？17年了，挂号费5号现在解决不了，不就是5块提到200怎么就这么难，有简单的问题，更复杂的问题是医生其实市场价值大，医生市场价值大，医生是和我们健康生命相关，其实不完全取决于工作多辛苦，医生的在职教育，这些是原因但是是成本定价理论。我们到现在的逻辑是按照成本定价，价格是由主要需求决定的，成本是底线。周杰伦为什么收入那么高？一晚上唱五首歌有什么成本？卖门票两千块钱一张，歌迷排队非要买，你不要问为什么，就愿意。医生也是这样的，因为他们呵护我们的健康和生命，我们的生活超过了小康我们明白了没有健康其他的都是零，所以这个关系我们生命健康的人我们愿意出高价。为什么律师收入高？他呵护我们的安全和尊严。这个观念大家注意他取决于医生的价值要由市场决定，而不是由领导决定，我们一方面想拿市场化收入，另外一方面我们想拿国家干部的保障，这个想法是不行的。

　　所以你就看深圳改革开放的前沿城市，最后都是论资排辈的大老板，国有单位只能搞论资排辈，国有单位是不可能搞多劳多得，优绩优酬。当医生是国家干部的时候，你的工资只能和公务员和老师一定的水平，大家看三年的改革了吗？院长和医生和教师公务员相当的工资就是考核，为什么你没有相当，因为你是国家干部，这个各国都是如此。所以你不能又想当干部，又想拿三倍工资。

　　但是，前面提到了，一方面是国家干部给你一个月五千，另外你的水平值两万，剩下1万怎么办？就是红包，这的确是市场经济体制一种扭曲的机制，按职称院长给的奖金一个月是3千，院长是按照这个标准来拿，我调查很多医院，这个医院如何定的奖金系数一我说你算一下是不是各科室奖金一样，他们算一下真的一样，净利润高的科室奖金系数低，净利润低的科室奖金系数高，最后就是拿一样的，这样领导才好干，不闹事。公立单位院长不但要规避难度，还要避免你闹事，奖金系数拉大，公立单位领导不好干。

　　我们怎么改革，我个人体会是咱们不是找模板吗？不用问英国、美国，台湾50年在公立医院占90%，80年代占40%，现在占34%，现在占31%，台湾建的和大陆一样的保障体制，50年代公务员有医保，60年代国企有医保，到了95年全民都有医保，他是随着全民健保的概率都有了，其实我们可以按照这条路走，台湾绩效很好，人民收入超过2万，医疗GDP占7%，关键是态度患者满意度很高。最终我们应该看一个体制，简单讲放开医生自由执业，放开医院改制。

    现在医保，社保空越来越大，再过十年我们的养老金哪里去了多不知道了，这时候你再不改医院、医生怎么办？需方是政府的社会医保，你保基本，兜底线，让人人都可以看得起病，你只要不挑选医生，不挑选医院，所以兜底的叫民生，富人愿意花钱买好服务为什么不让花，富人医院给一个金条换一个感冒门诊，为什么不让花，这是不相关的。

　　医生的价值体现在哪里？我是一个经济学者，就会看钱，大家看看我们的钱。大家看实际的数据，我用的北京的，财政直接投资是36亿，城职保和城居保超过328亿，社区门诊机构能完成80%的门诊量，获得60%的医保门诊支出。另外一个算法比较保守，现在北京社区医生收入不到8万，人工占22%，药费不超过50%，有一半的药其实用得着，我们说欧美水平，欧美水平不到20%，亚洲、日本、台湾25%，我们把15%的钱给他，改成增加医生收入，考虑医生和护士之间收入有差距，所以医生就可以干到20%，医生如果再把三甲医院完成的门诊拉过一半就可以干到30万，医保投入不用增加，财政投入不用增加，体制理顺一下，把浪费在药上的钱拿出来，医生的收入就可以提高，为什么要吃那么多药。所以到现在很多大夫也在讲，为什么搞不好是政府投的不足，政府投的够了，人均收入6400美元，大陆人均收入2万美元，占GDP6.7，咱们占5.4可以了，咱们医保也超过了，不是没有钱，是浪费的太多了。

　　钱掉到地上怎么捡回来？关键的问题是怎么形成这样的体制？为什么要讲医生自由执业很关键，所谓的医生自由执业不是多点执业，他的含义是医生的作用价值让市场决定，愿意在公立医院干，愿意在私立医院干，愿意在社区干，他愿意干什么，这个是他说了算。你不要担心60平米的诊所不符合要求，他是只要患者去就可以了，刚才也有院长嘉宾讲到了，老百姓的需求有多么旺盛，咱们好大夫如果干，还不可以挖出来钱，烂大夫可以挣钱，好大夫就不能挣钱了，原因何在？我们把好大夫放在公立医院，核心实际上是医生自由执业。放开医生自由执业，老人老办法，新毕业大学生没有工作事业编这么一说，60%的大学生心里轻松了，现在学习很紧张，都想争取30%的事业编，现在如果告诉大家都没有，爹轻松，儿子也轻松。所以这个看领导能否想开。修改医生执业法那么难吗？技术创新，模式创新能否给改革趟开一条新路？新的模式可以突破我们的约束，没有那么多医生所以建不起来，用信息化系统可以做支撑，这样新的模式其实可以突破现在的资源约束，我看好市场这一块。

文章来源于：搜狐健康